CAS de Syndrome de DRESS à la Salazopyrine

April 28

CAS de Syndrome de DRESS à la Salazopyrine:

Hôpital Militaire principal d' instruction de Tunis: service d'hepato-gastro-entérologie:

AUTEUR: Ourir Med Bassem (interne 5eme année Pharmacie)

Le DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) est une toxidermie sévère associant une éruption cutanée maculopapuleuse fébrile, une ou plusieurs atteintes viscérales et des anomalies hématologiques [1, 2].
Cette réaction survient après une exposition médicamenteuse, le plus souvent avec les anticonvulsivants aromatiques tels la phénytoïne, la carbamazépine ou le phénobarbital, mais a également été décrite avec d’autres substances. Nous rapportons ici le cas d’un DRESS syndrome à la sulfasalazine.

OBSERVATIONS:

Un homme de 37 ans est pris en charge depuis 1991 pour une  maladie de Crohn  laquelle est contrôlée par le 5-ASA utilisé par voie orale ou en lavement. En mai 2008, du fait des douleurs inflammatoires articulaires le 5-ASA est remplacé par la sulfasalazine (3 g/j).Trois semaines plus tard le patient est hospitalisé dans le service de dermatologie pour une éruption fébrile. L’état général est altéré. L’examen clinique montre une éruption généralisée maculo-papuleuse. La biologie retrouve une hyperéosinophilie à 2300/ml (N <500).>

  

 

 

DISCUSSION:

Le DRESS syndrome est un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse qui associe de manière diverse une éruption cutanée sévère, de la fièvre, des adénopathies et l’atteinte d’un ou plusieurs organes. Il survient habituellement dans les huit semaines après l’introduction du médicament. L’éruption cutanée est caractérisée par son étendue, son infiltration et une atteinte fréquente du visage, œdémateuse, prêtant parfois à confusion avec un angio-œdème. Cette éruption s’accompagne très fréquemment d’une polyadénopathie et, avec une fréquence variable, de diverses manifestations viscérales : hépatite surtout, mais aussi pneumopathie d’hypersensibilité, néphropathie interstitielle, myocardite, thyroïdite, atteinte neurologique périphérique [3]. L’éruption est durable, pouvant persister parfois plusieurs semaines. Elle laisse volontiers place à une desquamation.
Biologiquement des anomalies hématologiques sont fréquentes à type d’hyperéosinophilie dans 90 % des cas et d’un syndrome mononucléosidique (40 %) [2]. L’évolution est habituellement favorable après l’arrêt du traitement mais la mortalité avoisine toutefois les 10 % [4].
L’épidémiologie varie selon les substances incriminées. Ainsi les anticonvulsivants aromatiques (phénytoïne, carbamazépine ou phénobarbital) et les sulfamides antibactériens sont les plus impliqués, avec une incidence variant de 1 pour 1 000 à 1 pour 10 000 expositions. Néanmoins d’autres médicaments sont concernés tels que la lamotrigine, l’allopurinol, les AINS, le captopril, les inhibiteurs calciques, la méxilétine, la fluoxétine, la dapsone, la terbinafine, le métronidazole, la minocycline et les antirétroviraux [2, 3, 5]. L’implication de la sulfasalazine est moins décrite dans la littérature [6, 7].
Le diagnostic différentiel doit être fait avec d’autres pathologies telles que le syndrome de Stevens-Jonhson, le syndrome de Lyell, le syndrome hyperéosinophilique ainsi que la maladie de Kawasaki et la maladie de Still [8]. Il s’appuie sur la nature des atteintes cutanées, les anomalies hématologiques rencontrées et les diverses atteintes organiques (adénopathies, lésions hépatiques, rénales) [2]. Parfois le DRESS syndrome peut évoquer une hémopathie maligne comme un lymphome. Toutefois dans ce dernier cas l’apparition des symptômes est moins aiguë.
La physiopathologie du DRESS syndrome n’est pas clairement établie. Elle est probablement multifactorielle impliquant des mécanismes immunologiques et la détoxification des médicaments. Un antécédent personnel ou familial serait un facteur de risque d’hypersensibilité à une molécule [9]. Certains patients dits « acétyleurs lents » pour la métabolisation des médicaments présentent un risque augmenté d’apparition d’un DRESS [2]. Le rôle de cofacteurs tels que le virus de l’herpès HHV6 a également été évoqué [10, 11].
Le traitement repose sur la précocité du diagnostic et l’arrêt immédiat et définitif de la molécule incriminée. L’administration de corticoïdes par voie générale diminue la réaction d’hypersensibilité et différents auteurs suggèrent leur utilisation lorsqu’une atteinte viscérale sévère est présente [12, 13]. Son emploi reste cependant controversé car il persiste des doutes sur le fait qu’une telle corticothérapie puisse pérenniser la maladie, la rendant corticodépendante, avec ultérieurement les plus grandes difficultés à sevrer le patient en corticoïdes. Il semble donc préférable d’éviter la corticothérapie générale s’il n’y a pas de manifestation viscérale menaçante. Une corticothérapie locale est habituellement suffisante pour améliorer les signes cutanés [14].
D’autres auteurs ont proposé l’emploi de la N-acétylcystéine. Son rôle de précurseur du gluthation dans les réactions de détoxification médicamenteuse de plusieurs molécules explique cette suggestion. À ce jour, cette utilisation n’est pas retenue faute d’études cliniques, d’autant que des cas d’angio-œdèmes de la face ont été rapportés comme effet secondaire inattendu de ce traitement [2, 15, 16].

 CONCLUSION:

De par sa gravité potentielle et une mortalité non négligeable, il est important d’évoquer le diagnostic de DRESS syndrome devant une fièvre associée à une éruption cutanée associant des signes systémiques consécutifs à une prise médicamenteuse.
L’arrêt du médicament en cause doit être immédiat et définitif. Il ne faut pas négliger les risques de réactivité croisée (notamment entre les anticonvulsivants). L’utilisation de la corticothérapie systémique, même si elle est controversée, reste classique dans les cas sévères. L’évolution est favorable dans 90 % des cas dans un délai de plusieurs semaines à quelques mois

Références

1. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms : DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996 ; 15 : 250-7.

2. Tas S, Simonart T. Management of Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS Syndrome). An Update. Dermatology 2003 ; 206 : 353-6.

3. Sullivan JR, Shear NH. The drug hypersensivity syndrome. What is the pathogenesis  ? Arch Dermatol 2001 ; 137 : 357-64.

4. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse reactions to drug. N Engl J Med 1994 ; 331 : 1272-85.

5. Bourezane Y, Salard D, Hoen B, Vandel S, Drobacheff C, Laurent R. DRESS syndrome associated with nevirapine therapy. Clin Infect Dis1998 ; 25 : 1321-2.

6. Queyrel V, Catteau B, Michon-Pasturel U, et al. DRESS syndrome à la sulfasalazine et à la carbamazépine : à propos de deux cas. Rev Med Interne 2001 ; 22 : 582-6.

7. Gallais V, Grange F, De Bandt M, Crickx B, Belaïch S. Toxidermie à la salazosulfapyridine. Ann Dermatol Venereol 1994 ; 121 : 11-4.

8. Bachot N, Roujeau JC. Differential diagnosis of severe cutaneous drug eruptions. Am J Clin Dermatol 2003 ; 4 : 561-72.

9. Rieder M, Krause R, Bird I, Dekaban G. Toxicity of sulphonamide reactive metabolites in HIV-infected and non-infected cells. J Acquir Immun Defic Syndr Hum Retrovirol 1995 ; 8 : 134-40.

10. Toyama M, Yahata Y, Yasukawa M, et al. Severe hypersensitivity syndrome due to sulfasalazine associated with reactivation of human Herpesvirus 6. Arch Dermatol 1998 ; 134 : 1113-7.

11. Descamps V, Valance A, Edlinger C, et al. Association of human herpesvirus 6 infection with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Arch Dermatol 2001 ; 137 : 301-4.

12. Roujeau JC. Treatment of severe drug eruptions. J Dermatol 1999 ; 26 : 718-22.

13. Callot V, Roujeau JC, Bagot M, et al. Drug induced pseudolymphoma and hypersensivity syndrome, two differents clinicals entities. Arch Dermatol 1996 ; 132 : 1315-21.

14. Roujeau JC. Quand la peau suscite l’urgence. Rev Fr Allergol Immuno Clin 2001 ; 41 : 331-5.

15. Redondo P, de Felipe I, de la Pena A, Aramendia JM, Vanaclocha V. Drug induced hypersensivity syndrome and toxic epidermal necrosis. Treatment with N-acetylcysteine. Br J Dermatol 1997 ; 136 : 645-6.

16. Tas S, Simonart T, Heenen M. Angio-œdema caused by high doses of N-acetylcysteine in patients with anticonvulsivant hypersensivity syndrome. Br J Dermatol 2001 ; 145 : 856-7.